| Onderstaand lid van de Vereniging van Gepensioneerden Douwe Egberts |
wenst zijn/haar registratiegegevens te wijzigen.
wenst zijn/haar lidmaatschap m.i.v. volgend jaar te beëindigen.
is overleden. Wij verzoeken het lidmaatschap te beëindigen.
wil toestemming geven voor automatische incasso van de contributie. |
| Voorletters |
|
| Tussenvoegsel |
|
| Achternaam |
|
| M/V |
Man
Vrouw |
| Geboortedatum dd/mm/jjjj |
|
| OUDE SITUATIE |
| Straatnaam |
|
| Huisnummer |
|
| Toevoeging |
|
| Postcode |
|
| Woonplaats |
|
| e-mail adres |
|
| Telefoonnummer |
|
Mijn bankreke-
ningnummer is |
|
| NIEUWE SITUATIE |
| Straatnaam |
|
| Huisnummer |
|
| Toevoeging |
|
| Postcode |
|
| Woonplaats |
|
| e-mail adres |
|
| Telefoonnummer |
|
Mijn bankreke-
ningnummer is |
|
|
|
