Onderstaand lid van de Vereniging van Gepensioneerden Douwe Egberts
|
wenst zijn/haar registratiegegevens te wijzigen.
wenst zijn/haar lidmaatschap m.i.v. volgend jaar te beëindigen.
is overleden. Wij verzoeken het lidmaatschap te beëindigen.
wil toestemming geven voor automatische incasso van de contributie.
|
* is een verpicht veld
|
| Voorletters * |
|
| Tussenvoegsel |
|
| Achternaam * |
|
| M/V |
Man
Vrouw |
| Geboortedatum dd/mm/jjjj * |
|
OUDE SITUATIE |
| Straatnaam * |
|
| Huisnummer * |
|
| Toevoeging |
|
| Postcode * |
|
| Woonplaats * |
|
| E-mail adres * |
|
| Telefoonnummer |
|
| Bankrekeningnummer |
|
| NIEUWE SITUATIE |
| Straatnaam |
|
| Huisnummer |
|
| Toevoeging |
|
| Postcode |
|
| Woonplaats |
|
| E-mail adres |
|
| Telefoonnummer |
|
| Bankrekeningnummer |
|
| |
|
